ציפורניים הן סמן חשוב לבריאות הכללית שלנו, ושינויים בצבען עשויים להעיד על בעיה רפואית. פסים בגוונים שונים בציפורניים -כולל שחור, חום, אדום ולבן- יכולים להופיע בציפורניים מסיבות רבות ומגוונות. המאמר נועד להעלות מודעות לנושא זה ואינו מהווה תחליף לבדיקה רפואית. 

מה המשמעות של פס שחור בציפורן?

במאמר נתמקד בהופעת פס שחור בציפורן. מהי המשמעות של פס  שחור בציפורן? כיצד מתבצע הבירור והאבחון? ומהם דרכי הטיפול במקרים נדירים בהם מדובר במלנומה של הציפורן? 

חשיבות הבדיקה הרפואית בשינוי צבע בציפורן

שינוי צבע בציפורן דורש בדיקת רופא עור, ובמידת הצורך הפניה לרופא עור מומחה לציפורניים שהינו כירורג ציפורניים. גם אם מדובר בפס שחור דק או בהיר, חשוב לפנות לבדיקה רפואית כדי לשלול מצבים חמורים.

מדוע נדרשת בדיקה רפואית בשינוי צבע בציפורן?

במידה והופיע אצלכם בציפורן פס שחור דק, פס שחור קטן או פס שחור בהיר, מומלץ לפנות לבדיקה רפואית. מדוע? בעוד שבמרבית המקרים, שינוי צבע בציפורן נובע ממצבים תקינים (ובהם נדרש מעקב בלבד, למשך שטף דם בציפורן) או כאלו המטופלים תרופתית (למשל פטרת ציפורניים וזיהום חיידקי), במיעוט המקרים, מדובר בממאירות של הציפורן ועל כן אין להתעלם מסימן זה! עיקר תשומת הלב שלנו מופנית להופעת פס שחור או פס חום בציפורן.

בהגה הרפואית מצב זה מכונה מלנוניכיה סטריטה, ובאנגלית melanonychia striata. פירוש המונח הרפואי melanonychia striata (במקור מיוונית) – "מלנו": צבע כהה, "ניכיה": ציפורן ו"סטריטה": פס. פס שחור בציפורן עלול, במיעוט המקרים, להוות ביטוי התחלתי של מלנומה של הציפורן (subungual melanoma), סוג של סרטן. 

זיהוי מוקדם הינו מציל חיים! אבחון וטיפול מוקדם במקרה של מלנומה של הציפורן יוביל לריפוי מהמחלה והימנעות מטיפולים מורכבים ומצבים מסכני חיים

מהם הגורמים לפס שחור בציפורן?

במצבן התקין, ציפורני הידיים והרגליים, הינן שקופות ונטולות צבע, וניתן לראות מבעדן את מיטת הציפורן (nail bed) האדומה ואת קצהו של שורש הציפורן (מטריקס הציפורן\nail matrix). בשורש זה מצויים תאים בשם מלנוציטים, המייצרים פיגמנט (צבע). המלנוציטים נמצאים באופן תקין ברקמות עור, שיער וציפורניים. במצבם התקין בציפורניים, תאים אלו "רדומים" ואינם יוצרים צבע. במצבים מסוימים, תאי צבע אלו "מתעוררים" ומתחילים לייצר צבע כהה שיתבטא כפס שחור, חום או אפור בציפורן. הפס יופיע לכל אורכה של הציפורן. "התעוררות" תאי המלנוציטים יכולה להיגרם מסיבות רבות, ויכולה להופיע גם אצל ילדים וגם אצל מבוגרים. ברובן הסיבות להופעתה הינן שפירות, אך במיעוט המקרים מדובר בסימן למלנומה (גידול של תאי המלנוציטים) בציפורן.

גורמים להופעת פס שחור בציפורן או שמחקים במראה שלהם פס שחור בציפורן:

• • חבלה או טראומה למשל שטף דם תחת הציפורן

• • פטרת ציפורניים או זיהום חיידקי 

• • נקודת חן בציפורן מולדת או נרכשת 

• • גידולים שפירים של ציפורניים כגון אוניכופפילומה

• • מחלות עור שונות כגון פסוריאזיס וליכן פלנוס

• • תרופות מסוימות כולל כימותרפיה, סוגים מסויימים של אנטיביוטיקה

• • מצבים פיזיולוגיים כגון הריון 

• • מלנומה של הציפורן (במקרים נדירים)

כיצד מבוצע האבחון של פס שחור בציפורן?

פס שחור בציפורן הנובע ממלנומה של הציפורן יכול לעיתים להידמות ולחקות מצבים תקינים בציפורן. המראה הייחודי של מלנומה בציפורן הופכת את האבחנה של מחלה זו למורכבת ביחס למלנומה של העור, ולכן על פי מחקרים רבים בתחום, ישנו עיכוב באבחנה ביחס למלנומה עורית. המטרתה העיקרית של הרופא הינה לזהות את המקרים הנראים חשודים. לצורך אבחון ראשוני של פס שחור חדש, אפילו אם מדובר בפס שחור דק בציפורן, מומלץ לפנות להערכה אצל רופא עור. רופא עור מומחה לציפורניים הינו בעל ידע נרחב במיוחד בתחום זה.

בדיקה ראשונית של פס שחור בציפורן

פס שחור בציפורן יופיע לכל אורכה של הציפורן, מהבסיס עד לקצה, בצבע חום או שחור. מניסיוני, במרבית המקרים הפס מתגלה עצמאית על ידי המטופל/ת ולכן מומלץ מדי פעם לבצע סריקה עצמית. אלו המורחות באופן קבוע לק- מומלצת סריקה בין מריחות.

לצערי בשל היעדר מודעות, ישנם מטופלים המתעכבים בפניה לבדיקה הרפואית על אף החשיבות הרבה בכך. במצבים אחרים, הפס יתגלה בעת בדיקה שגרתית אצל רופא עור. בדיקה שגרתית אצל רופא העור כולל סקירת שומות לאיתור סרטן העור, המומלצת פעם בשנה. במהלכה, רופא העור מתבונן גם כן בציפורניים לאיתור פסים חשודים בציפורניים. לבדיקה שומות מקיפה, מומלץ להקפיד להגיע ללא לק או בנייה המכסה את הציפורניים. באם מתגלה פס שחור בציפורן יופנה המטופל, לפי הצורך, להמשך בירור על ידי רופא מומחה ציפורניים שהינו כירורג ציפורן. 

בעת ההגעה לבדיקה במרפאתנו יבוצע הבירור הבא: 

הערכה קלינית הכוללת בדיקת פיזיקלית של מראה הציפורן בסיוע דרמוסקופ ("זכוכית מגדלת"- מיקרוסקופ ידני בעל אור מקוטב שמאפשר הסתכלות בהגדלה על הציפורן). במידה ועולה חשד בבדיקה למלנומה של הציפורן או שלא ניתן לקבוע ברמת בטחון מספקת ששינוי הצבע בציפורן הינו תקין, יופנה המטופל לביופסיה מהציפורן ע"י כירורג ציפורניים. באם הפס השחור בציפורן נראה שפיר, ניתן יהיה להסתפק במרבית המקרים במעקב תקופתי אחריו, בכדי לוודא שאינו משתנה לאורך זמן. בדיקה ע"י מומחה בעל התמקצעות בציפורניים תאפשר במצבים מסוימים לשלול על בסיס בדיקה קלינית בלבד חשד למלנומה ולהימנע מביופסיות מיותרות או טיפול נוסף.

 

סימנים חשודים בפס שחור בציפורן

בבדיקת הציפורן ישנם סימנים מחשידים על פיהם יקבע באם יש צורך בביופסיה אבחנתית.

גם אם השינוי בציפורן אצלכם לא עומד באחד מהקריטריונים הבאים, שמהווים קווים מנחים בלבד,  מומלץ לגשת לבדיקה רפואית, ואין להתעלם מסימן זה. 

סימנים בבדיקה שמדובר בפס חשוד בציפורן כוללים: 

• • פס שחור או חום רחב ובמספר גוונים

• • פס שחור בציפורן האגודל או פס שחור בציפורן ברגל, בבוהן הגדולה

• • פס שחור חדש בציפורן אחת בלבד   

• • הופעת פס בציפורן בגיל מבוגר 

• • התפשטות הצבע הכהה לעור סביב הציפורן

• • דימום, שבירות, התרוממות או התפצלות של הציפורן 

כאמור, כאב איננו ממצא שכיח וגם היעדר כאב איננו שולל מלנומה בציפורן. 

 

 

ביופסיה מהציפורן 

ביופסיה מהציפורן לפס שחור מהציפורן- מי מבצע? 

ביופסיה מהציפורן הינה פרוצדורה הדורשת גישה כירורגית ייחודית, השונה מזו המבוצעת בעור.  

לצורך דגימה אופטימלית של רקמה זו מומלץ לפנות לרופא מנתח ציפורניים שהתמקצע בתחום זה. 

הדגימה שתילקח מהציפורן מועברת במרפאתנו לאבחון מדויק של הפתולוגיה,ע"י דרמטו-פתולוג בעל ידע בתחום זה. אבחנה מוקדמת ומדויקת תאפשר טיפול מתאים. במרפאתנו מבוצעים גם כן ניתוחי ציפורניים וביופסיות ציפורניים מסיבות נוספות ולטיפול בציפורן חודרנית

אבחון באמצעות ביופסיה – איך זה מתבצע? מהלכה והחלמה צפויה

הביופסיה מבוצעת במרבית המקרים תחת זריקת הרדמה מקומית לאצבע, ללא כאב במהלכה. המנתח יחשוף את מקור הפיגמנט בשורש הציפורן, על ידי הסטת הציפורן. הרקמה הכהה בשורש הציפורן תוסר ותשלח למכון הפתולוגי לפענוח. לאחר מכן הציפורן תוחזר למקומה ויושמו מספר תפרים. בימים הראשונים לאחר הפרוצדורה חשוב להקפיד על חבישה והימנעות ממאמץ עם האצבע. יתכן כאב בימים הראשונים. התפרים יוסרו בדרך כלל כעבור כשבועיים וניתן לחזור לפעילות מלאה.

הנחיות מלאות ימסרו במרפאתנו. כתלות במיקום הפיגמנט בשורש הציפורן, בניסיונו של המנתח ופרמטרים נוספים, עלול להיווצר עיוות עתידי בצמיחת הציפורן, בדרך כלל בחומרה קלה. החלמה צפויה כעבור כשבועיים לאחר הסרת התפרים. לאחר קבלת הפענוח הפתולוגי ימסרו הממצאים והנחיות להמשך למטופל/ת. 

מלנומה של הציפורן- מהי? 

למרות ששורש הציפורן מהווה פחות מ0.1% משטח העור, מלנומה של הציפורן מהווה כ1-2% מהמלנומות בקרב בהירי עור וכ10% בקרב כהי עור ומזרח אסיאתיים. מלנומה של הציפורן, הינה תת סוג לא שכיח של מלנומה עורית, והינו גידול של תאי פיגמנט (המלנוציטים). מלנומה זו מופיעה תחת הציפורן, כמעט תמיד בשורש הציפורן, אזור שמרביתו אינו נראה לעין ומצוי תחת עור קפל הציפורן.

גילוי מוקדם של מלנומה של הציפורן וטיפול בה, עוד בשלב של פס שחור בציפורן הינה קריטית להשגת ריפוי מלא. מניסיוני ולשמחתי, מרבית המקרים בישראל מתגלים בשלב המוקדם של המחלה, מצב המכונה מלנומה אינסיטו (melanoma in situ). בשלב מתקדם, מלנומה של הציפורן לא מאופיינת אך ורק בפס כהה בציפורן, אלא עלולה להתפתחות לגוש בגוונים שונים, לעיתים מדמם, תחת הציפורן הגורם להרס הציפורן.

שלב מתקדם זה מתפתח במרבית המקרים לאחר שהפס השחור בציפורן היה קיים מספר שנים ולא טופל. גם במצבים מתקדמים של מלנומה של הציפורן ישנם מגוון טיפולים, כמפורט בהמשך מאמר זה.

גורמי הסיכון למלנומה של הציפורן? האם קיים קשר ללק ג'ל? 

בניגוד למלנומה עורית, לא ידוע על קשר בין חשיפה לשמש לבין התפתחותה. במחקרים שונים באוכלוסיות שונות נמצא שמלנומה של הציפורן מופיעה בשכיחות זהה בקרב גווני עור שונים. הטריגרים למחלה זו לא זוהתה עד כה. במחקרים מסוימים עלה קשר אפשרי לטראומה לציפורן.פעמים רבות מטופלים מבקשים לדעת האם ישנו קשר בין חשיפה למנורות UV שמשמשות לייבוש לק ג'ל לבין הסיכון למלנומה של הציפורן.

האם השימוש בלק ג'ל בטוח? קשר בין לק ג'ל למלנומה בציפורן לא הוכח או נבדק לעומקו באופן מחקרי בקרב בני אדם. יחד עם זאת, המלצתי הינה להימנע מהמשך שימוש בלק ג'ל בעיקר אם כבר קיים פס כהה בציפורן, גם אם הינו שפיר. זאת בשל החשש שלק ג'ל יגרום לשינוי במראה הפס והופעת סימנים מחשידים בו. 

 

כיצד מטפלים במלנומה של הציפורן?

במקרים בהם הביופסיה שנלקחה מהציפורן פוענחה כמלנומה של הציפורן (שוב- מדובר על מיעוט המקרים), הטיפול יקבע בהתאם לשלב המחלה. ברוב המקרים של מלנומה שמזוהה בשלב בו יש פס שחור בציפורן בלבד, מדובר במלנומה ממוקמת בשלב התחלתי, המכונה מלנומה אינסיטו (melanoma in situ). 

טיפול לפי שלב המחלה

בשלב התחלתי: כריתה מלאה של יחידת הציפורן עם שוליי בטחון, עם או ללא שתל עור, כתלות במיקום הגידול. במרבית המקרים הניתוח המתאים הינו ניתוח משמר של האצבע, כלומר כריתה של הציפורן והעור סביבו ותחתיו בלבד ללא פגיעה בעצמות האצבע המעורבת.       

במצב מתקדם: הטיפול יבוצע ע"י אונקולוג המומחה בטיפול במלנומה בשיתוף רופאים מתחומי התמחות שונים. הטיפול יכול לכלול טיפולים כירורגים ותרופתיים, כגון טיפולים ביולוגים (אימונותרפים). במצבים עולה יתכן ויידרש בירור נוסף כגון דגימת בלוטות לימפה מהגפה המעורבת, ובדיקות הדמיה להערכת מפושטות המחלה, כגון בדיקות PET-CT ובדיקת MRI.

שאלות נפוצות בנוגע לפס שחור בציפורן

האם כל פס שחור בציפורן דורש בדיקה?

כן. במקרים של הופעת פס שחור או בצבע אחר בציפורן, גם אם מדובר בפס שחור דק או בפס בהיר,  חשוב לפנות לבדיקה רפואית בכדי לאבחן את טיב הממצא ולשלול מצב מסוכן ולא שכיח של מלנומה של הציפורן. במצבים מסוימים, לצורך אבחון מדויק, תידרש גם כן ביופסיה מהציפורן. 

האם תמיד פס שחור בציפורן הוא סימן מסוכן?

רק במיעוט המקרים פס שחור בציפורן מעיד על מלנומה של הציפורן. ישנם מגוון רחב של מצבים רפואיים אחרים שאינם מסוכנים שיכולים לגרום להופעת סימן זה, כגון חבלה בציפורן, פטרת ציפורניים, וטיפול תרופתי. רופא עור מומחה בציפורניים יוכל בבדיקתו, להבדיל ככל האפשר בין מצבים תקינים למצבים מסוכנים ובהתאם להציע טיפול ובירור מתאים.

האם פס שחור בציפורן יכול להופיע אצל ילדים? מה המשמעות אצלם? 

פס שחור בציפורן בילדים הוא ממצא יחסית נדיר אך קיים. הפס יכול להופיע בגיל ינקות או בילדים בוגרים יותר. בילדים, כמעט תמיד מדובר בפס שחור תקין הנובע מנקודת חן תקינה ולעיתים מולדת בציפורן. עם זאת, בספרות ומניסיוני האישי, ישנם מקרים נדירים ביותר שהממצא איננו תקין או שעלול לחול שינוי במראה שלו לאורך זמן. גם בילדים, במקרה של פס שחור בציפורן מומלץ לפנות לבדיקה רפואית. אנו מטפלים גם בילדים במרפאתנו.

האם פסים שחורים יכולים להופיע בו זמנית במספר ציפורניים? מה הסיכון בכך?

במצבים מסוימים פסים שחורים יופיעו במספר ציפורניים, בו זמנית או באופן הדרגתי. סיבות אפשריות לכך כוללות שימוש בתרופות הגורמות ליצור פיגמנט כהה, הופעת פיגמנטציה בבעלי גוון עור כהה, מחלות גנטיות ומצבים פיזיולוגיים, כגון הריון. ככלל, הסיכוי שמדובר במלנומה של הציפורן יורד כאשר ישנם פסים במספר ציפורניים בהשוואה להופעת פס כהה בציפורן בודדת. בדיקה רפואית אצל רופא מומחה הינה חשובה גם במקרים אלו.

האם ביופסיה של פס שחור בציפורן כואבת?

הביופסיה כמעט תמיד תתבצע תחת הרדמה מקומית של האצבע, וללא תחושת כאב תוך כדי הפרוצדורה. בכדי להפחית כאב מזריקת ההרדמה, ניתן למרוח משחה מאלחשת כשעה לפני הפרוצדורה. יתכנו כאבים בימים הראשונים ,אך אלו ניתנים לשליטה באמצעות משככי כאבים הנמכרים ללא מרשם רופא. 

מה היתרון של רופא עור מומחה למחלות ציפורניים וכירורגיית ציפורניים במקרים אלו?

היתרון של רופא עור מומחה למחלות ציפורניים וכירורגיית ציפורניים במקרים אלו הוא משמעותי. לצורך בירור וטיפול בפס שחור בציפורן נדרשת התמקצעות ספציפית בתחום. מומחה בתחום זה מסוגל לזהות בצורה מדויקת את המצבים התקינים ולהימנע מביופסיות מיותרות, המלוות בסיכונים ותופעות לוואי אפשריות. בנוסף, במקרים שבהם נדרשת ביופסיה, חשוב שההליך יבוצע בטכניקה נכונה, כיוון שלקיחת דגימה מציפורן דורשת מיומנות כירורגית ייחודית, השונה מביופסיה מהעור.

גילוי ואבחון מוקדם במקרה של הופעת פס צבע בציפורן, בעיקר פס שחור או חום יכולה להיות מצילת חיים במקרים הנדירים בהם מדובר במלנומה של הציפורן. אם אתם מזהים פס שחור בציפורן, פנו מיידית לייעוץ רפואי

ד"ר ערן גלילי הינו רופא עור פרטי, מומחה במחלות ציפורניים וכירורג ציפורניים

מנהל מרפאת ציפורניים וכירורגיית ציפורנים בבית החולים שיבא

השתלם אצל טובי המומחים בעולם בתחומים אלו

בעל ניסיון בתחום הבירור והטיפול בפס שחור בציפור